林昆儒/林仁德 醫師

 

為了進一步了解已分化甲狀腺癌,尤其是乳突性及濾泡性甲狀腺癌在台灣患者接受治療時之預後因子。我們將在林口長庚醫院長期追蹤之569例乳突性及濾泡性甲狀腺癌之臨床資料輸入電腦。此些資料包括: 年齡、性別、腫瘤大小、手術方式、手術之發現、臨床分期、細胞學之診斷、冰凍切片之診斷、組織學之診斷、手術後胸部X光片之診斷、超音波檢查之結果、放射碘131掃描之結果、血中甲狀腺球蛋白之高低。將以上輸入電腦之資料可進行單一變數分析(Univariate Analysis)和多變數分析(Multivariate Analysis)。由此分析,我們可了解在此些複雜臨床資料中有哪些是可作為我們判斷病人預後之參考。在此分析中,有幾個因素是重要因子


(A)腫瘤大小:


在所有病例中有491例可正確測量到腫瘤大小。74例(15.1%)其大小於1公分;178例(36.25%)其大小在1公分至2.5公分之間;239例(48.7%)其大小大於2.5公分。在追蹤期間7.5%之腫瘤大於2.5公分死於甲狀腺癌。而腫瘤小於2.5公分者只有1.2%死於甲狀腺癌。在統計中,若以2公分為界限,我們發現2公分可以來區分此些病人之存活率高低(P=0.026),但無法預測其遠端轉移(P=0.062)。但若以2.5公分為區分點,對病人之存活率(P=0.0012)及遠端轉移(P=0.0018)均是在統計學上有意義之區分點。


(B)手術後血清中甲狀腺球蛋白濃度:


10幾年來,甲狀腺球蛋白一直是被用來當作甲狀腺癌手術後一個重要的腫瘤標誌(Tumor Maker)。雖然在手術前,甲狀腺球蛋白無法當作甲狀腺良性或惡性腫瘤之鑑別診斷,然而手術後,自3個月至6個月血中甲狀腺球蛋白之濃度也可作為長期預後之參考。在我們追蹤之已分化甲狀腺癌病人中,有488位病人手術後一個月接受甲狀腺球蛋白之檢查,其中在追蹤中有471位仍存活,其甲狀腺球蛋白之平均濃度為40.7±4.44 ng/mL ;而17位已因甲狀腺癌死亡之病例,其血中甲狀腺球蛋白之平均濃度為165.5±43.3 ng/mL(P<0.0001)。此兩組甲狀腺球蛋白之濃度在統計學上有極大之差異性。在此些患者之甲狀腺球蛋白資料中,若濃度低於3 ng/mL則沒有發現腫瘤再發之病例;同時若比較乳突性甲狀腺癌及濾泡性甲狀腺癌也發現其甲狀腺球蛋白各為31.8±3.7及112.7±19.5 ng/mL (P<0.0001),兩者也有極大之差異性。至目前為止,血清中甲狀腺蛋白濃度仍是已分化甲狀腺癌追蹤及預後判斷最重要之一個標記。


(C)年齡:


年齡在許多癌症中一直是和預後有重大關係。年齡愈大,抵抗力愈低,預後也愈不好。甲狀腺癌也不例外。在我們患者中已60歲以上病人來看,死亡病例有7例,佔死亡病例23.3%;而存活之病例有46例,佔60歲以上存活病例8.5%,兩者仍有極大之差異(P=0.0168)。由於年齡會影響到治療之預後,因而在治療上,我們對年齡較長患者會採取比較積極性治療之方法,以免甲狀腺癌之再發。


(D)組織學上之型態:


在已分化之甲狀腺癌中,濾泡性甲狀腺癌預後比乳突性甲狀腺癌之預後壞了許多 (p<0.0001)。以本院之乳突性甲狀腺癌而言,在追蹤過程中有2.8% (13/466例)死亡。而就濾泡性甲狀腺癌而言,同時有16.5 (17/103例)死亡。兩者有極大之差異性。


(E) 手術後是否有轉移:


很顯然經過積極全身檢查,包括放射碘131,胸部 X 光,超音波,鉈-201 (Thallium-201) 全身掃描等。若證實有遠端轉移,則此患者之癒後會較差。因而在患者把甲狀腺癌之原發處切除後4週之全身性掃描是非常重要的。為何要4週?因在患者服用放射線碘後若血中甲促素(TSH)高的話,則可刺激癌細胞對放射線碘之攝取。在美國有 rhTSH 針劑可打,稱之為外生性 TSH (Exogenous TSH)。然而此針劑尚未在台灣上市因而必須在甲狀腺手術後,因功能低下造成內生性 TSH (Endogenous TSH)上升,來提高解像力。而從手術完或平均有服用甲狀腺素停止服藥到 TSH 理想的上升,一般須4至6周。


除了上列因素外,在統計分析中,發現已分化之甲狀腺癌預後和性別,甲狀腺功能,手術前核子醫學掃描結果,手術後一個月放射碘131在頸部局部攝取量(uptake)多寡並無一致之關連性。

 

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